Ahogyan arról korábban már lapunk is beszámolt, felmentették tisztségéből Szedlák Miklós Györgyöt, a hatvani Albert Schweitzer Kórház-Rendelőintézet főigazgatóját. A döntést Tótth Árpád országos kórház-főigazgató hozta meg, és bár az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) hivatalos közleménye nem mondta ki közvetlenül, hogy Szedlák menesztése összefüggésben áll a közelmúltban történt halálesettel, a vizsgálatok időzítése beszédes: az intézmény részese volt egy súlyos, beteg halálával végződő „nem kívánatos eseménynek”.

Egy 80 éves, három éve fekvőbeteg, demenciával és több krónikus betegséggel élő csányi asszonyt július végén rosszullét miatt stabil állapotban szállítottak a hatvani kórházba, másnap pedig a zárójelentése alapján – mely szerint egy egyszerű húgyúti fertőzést leszámítva jól volt – hazabocsátották. A családot azonban később megrázó látvány fogadta: a fekvőbeteg nőt ülve, leszíjazva szállították, és a betegszállító járműben már semmire sem reagált. A kiérkező mentők már csak a halál beálltát tudták megállapítani.

Ez is érdekelheti

Tíz hibát talált a hatvani kórház saját vizsgálata

Az ügyben a gyászoló család feljelentést tett, a Hatvani Rendőrkapitányságon pedig közigazgatási eljárás indult a rendkívüli haláleset körülményeinek tisztázására. A betegszállítást végző szervezet két munkatársát azóta határozatlan időre felfüggesztették a munkavégzés alól, és bár a kórház korábban tisztázta, hogy ők az előírásoknak megfelelően fekvő testhelyzetben rendelték meg a beteg szállítását, az intézmény belső vizsgálatáról szóló jelentés alapján az eset elemzői tíz szervezési, szakmai, dokumentációs és kommunikációs hibát azonosítottak. A Népszava által megszerzett jelentésben egyik mulasztásról sem állították, hogy bizonyíthatóan az asszony halálát okozta, ám több hiányosság miatt más döntés születhetett volna a hazabocsátásáról.

A kórház saját vizsgálata szerint az asszony halálát „minden bizonnyal” félrenyelés következtében kialakult légúti elzáródás okozhatta. A jelentés ugyanakkor nem hivatkozik boncolási eredményre vagy más, a halál okát kétséget kizáróan megállapító független szakvéleményre, vagyis a lap által ismert dokumentumokból nem derül ki egyértelműen, pontosan mi vezetett a halálához.

A belső vizsgálatot Szedlák Miklós György, a kórház akkori főigazgatója vezette. A jelentés maga is rögzíti, hogy ez korlátozhatta a vizsgálat pártatlanságát: Szedlák egyben a sürgősségi osztály megbízott vezetője volt, és az asszony felvételének napján ő biztosította az osztály szakorvosi felügyeletét, miközben főigazgatói feladatait végezte, majd a neurológiai osztályon ügyelt.

Az asszonyhoz július 31-én délelőtt érkezett mentő. A segélyhívás szerint gyenge és erőtlen volt, alig evett és ivott, többször hányt. A mentők stabil életfunkciókkal találták, és kiszáradás gyanújával vitték a hatvani sürgősségi osztályra. A kórházba 10 óra 30 perc körül érkezett, ahol azonnal ágyra helyezték, megvizsgálták, infúziót kapott, és megfigyelték.

A laboreredmények igazolták a kiszáradást, romló veseműködést, valamint húgyúti fertőzésre utaló eltéréseket mutattak, a mellkasröntgen akut betegséget nem jelzett. Az asszony mintegy 22 órát töltött a sürgősségi osztályon, és a dokumentáció szerint ez idő alatt nem hányt, nem volt lázas, vérnyomása és más életfunkciói stabilak maradtak, vizeletürítése megindult, a kiszáradás jelei csökkentek, ébersége javult. A húgyúti fertőzésre antibiotikumot írtak fel. A kórházi jelentés szerint ezek alapján önmagában nem volt szakmailag kizárt az asszony hazabocsátása, a vizsgálat azonban több olyan hibát tárt fel, amelyek miatt a reggeli döntéshozók nem kaptak teljes képet az állapotáról.

Az asszonyt először ellátó, szakvizsga előtt álló orvos telefonon egyeztetett a belgyógyászati ügyeletessel. Abban azonban eltért a két orvos visszaemlékezése, hogy miről volt szó. A sürgősségi orvos szerint azért kérte a konzultációt, mert az asszonyt fel akarta vetetni a belgyógyászati osztályra, ám azt a választ kapta, hogy erre nincs szükség, folytassák a sürgősségi osztályon az infúziós kezelést. A belgyógyászati ügyeletes viszont úgy emlékezett, hogy nem osztályos felvételről, hanem szakmai tanácskérésről volt szó. Állítása szerint további vizsgálatokat, egész éjszakás megfigyelést és reggeli újraértékelést javasolt, amelynek eredményétől függően kellett volna dönteni a felvételről.

A konzultációról az érvényes kórházi szabályok és egy korábbi főigazgatói utasítás ellenére nem készült írásos feljegyzés. Az információ ezt követően három műszakváltáson keresztül, szóban jutott el a hazabocsátásról döntő szakorvoshoz, és a vizsgálat szerint közben torzulhatott a tartalma. Elmaradt az előírt, betegágy mellett végzett közös vizit is. Emiatt a végső döntést meghozó szakorvos a jelentés szerint nem látta és nem vizsgálta meg az asszonyt, nem tekintette át személyesen valamennyi leletét, és már az az információ sem jutott el hozzá, hogy a beteget eredetileg hányás miatt vitték kórházba.

Nem vették észre az állapotromlás jeleit

A Népszava szerint a kórház néhány hónappal korábban vezetett be egy olyan betegmegfigyelő lapot, amely a pulzus, a vérnyomás, az oxigénszint és más életfunkciók változásából figyelmeztethet az állapot rosszabbodására. Az asszony adatlapjára azonban nem került fel valamennyi, az állapotát jellemző adat, ami miatt a belső vizsgálat szerint nem tűnt fel, hogy a hajnali órákban pulzusa és vérének oxigénszintje trendszerűen kikerült a normális tartományból. A jelentés ezt az egyik legsúlyosabb hiányosságnak minősítette: ha a változást észlelik, további megfigyelés, újabb vizsgálat vagy belgyógyászati felvétel következhetett volna.

Ezenkívül nem készült szabályos triázslap, nem rögzítették a felvételi légzésszámot, és az első orvos sem egyeztetett az intézményben elérhető sürgősségi szakorvossal. Elmaradt egy a jelentés szerint a hányással érkező betegnél szükséges végbélvizsgálat is, bár a vizsgálatvezető úgy értékelte, hogy ez valószínűleg nem változtatott volna a kezelésen. Szakmai hibának minősítették azt is, hogy a kiszáradás miatt infúzióval kezelt asszony vizeletürítésének megindítására intravénás vízhajtót kapott. A jelentés szerint a furoszemid ilyen állapotban ellenjavallt volt, mert tovább fokozhatta a folyadékhiányt. Arra nem találtak bizonyítékot, hogy a gyógyszer közvetlen károsodást okozott, ám a vizsgálat szerint beadása nélkül valószínűleg tovább folytatták volna az infúziós kezelést, később bocsátották volna el a beteget, vagy ismét belgyógyászati konzíliumot kértek volna.

Ez is érdekelheti

A kórház az általa azonosított tíz hibából ötöt nem hozott összefüggésbe a beteg sorsával, öt esetében azonban észszerűnek tartotta annak lehetőségét, hogy a mulasztás befolyásolhatta a hazabocsátási döntést. A legsúlyosabbnak a rosszul vezetett megfigyelőlapot és a dokumentálatlan belgyógyászati konzultációt minősítették. A jelentés végkövetkeztetése szerint az ellátás jelentős része megfelelt a szakmai szabályoknak, és nem azonosítottak olyan beavatkozást vagy mulasztást, amely bizonyíthatóan az asszony halálát okozta. Azt viszont megállapították, hogy több hiba miatt a hazabocsátásról döntő orvos nem rendelkezett minden olyan információval, amely más ellátási döntéshez vezethetett volna.

Az ellátási hibák korrekciójára tett javaslat ugyanakkor egy nehezebben orvosolható problémát is azonosított: a sürgősségi osztály súlyos szakorvoshiányát. A kórház hónapok óta képtelen volt valamennyi műszakban biztosítani sürgősségi szakorvost, csak annak az intézményen belüli elérhetőségét. A főigazgató egyszerre vezette a kórházat és a sürgősségi osztályt, biztosított szakorvosi felügyeletet, és szükség esetén más osztályon is ügyelt. A belső vizsgálat ezt a minimumfeltételektől való szervezési eltérésnek minősítette.

Szedlák Miklós 2025 januárja óta vezette a hatvani kórházat, távozásával az intézmény vezetését megbízott főigazgatóként Valentinné Papp Violetta eddigi orvosigazgató veszi át. Szedlák maga írta le, hogy a sürgősségi osztály elégtelen erőforrásai miatt kialakult működési zavar vezetőként őt terheli, és ezt „vezetői kudarcnak” tekinti, ugyanakkor ez nem azonos annak elismerésével, hogy ő vagy valamelyik munkatársa az asszony halálát okozta. Felmentése előtt a korábbi főigazgató egy csaknem harmincoldalas szakmai javaslatcsomagot is készített, amelyben a sürgősségi ellátás rendszerszintű problémái mellett országos és kifejezetten a hatvani intézményre vonatkozó beavatkozási lehetőségeket fogalmazott meg. A dokumentumot a minisztériumnak és a fenntartó Okfőnek is átadta, ám felmentéséig – állítása szerint – nem kapott visszajelzést a javaslataira.

Reagált az egészségügyi miniszter is

Dr. Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter szerdán a közösségi oldalán reagált a történtekre, leszögezve, hogy az ügy kivizsgálása továbbra is folyamatban van, de nem emiatt mentették fel a kórház korábbi intézményvezetőjét.

„A szükséges hatósági és szakmai vizsgálatok lezárásáig nem lenne helyes megelőlegezni azok eredményét vagy bárki felelősségét. Fontos ugyanakkor egyértelművé tenni: a kórház korábbi főigazgatója vezetői megbízásának visszavonása nem a most vizsgált betegeset miatt történt. A döntés hátterében a főigazgató munkajogi, foglalkoztatási és vezetői feladatellátásával összefüggő körülmények álltak. Ezeknek a körülményeknek a további vizsgálata külön eljárásban zajlik, és nem szabad összemosni őket a beteg halálának körülményeit feltáró vizsgálattal” – hangsúlyozta a miniszter.

A tárcavezető hozzátette: egy beteg elvesztése minden esetben tragédia.

„A családnak őszinte részvétemet fejezem ki. Egyúttal azt is elvárom, hogy minden felmerült kérdést alaposan, tényszerűen és pártatlanul vizsgáljanak ki, és ahol hiányosság történt, ott annak legyen következménye és tanuljunk abból lokálisan és országosan is” – tette hozzá Hegedűs Zsolt, aki azt ígérte, hogy a vizsgálatok lezárását követően a megállapított tényekről tájékoztatni fogják a közvéleményt.