index Belföld

Tíz hibát tártak fel a hatvani kórház belső vizsgálatában, miután a hazaúton halt meg egy idős asszony

Szerző: index 4 napja 3 percnyi olvasás


Tíz hibát tártak fel a hatvani kórház belső vizsgálatában, miután a hazaúton halt meg egy idős asszony

Ám nem egyértelmű, hogy az eset összefüggésbe hozható-e a főigazgató elbocsátásával.


Belső jelentés készült annak az idős hölgynek az esetében, akit csaknem egy napig figyeltek meg a hatvani kórház sürgősségi osztályán, majd a betegszállítóban elhunyt. A vizsgálatban összesen tíz különböző hibát tártak fel – közölte a Népszava.

Ezen hibák területei széles körűek, mivel szervezési, szakmai, dokumentációs és kommunikációs malőr is azonosítottak. Ezek közül ötöt nem hoztak összefüggésbe a beteg sorsával, míg a másik öt esetben észszerűnek tartották azt, hogy a mulasztások befolyásolhatták a hazabocsátási döntést. Az sem egyértelmű, hogy az eset összefüggésbe hozható-e azzal, hogy augusztus végén felmentették a hatvani kórház főigazgatóját.

Torzuló kommunikáció és elmaradt dokumentációk

A legsúlyosabb hiányosságok közé tartozott, hogy rosszul vezették az asszony megfigyelőlapját. A kórház néhány hónappal ezelőtt vezetett be egy olyan rendszert, amely különféle életfunkciók változásából figyelmeztet az állapot romlására.

Azonban a hölgy esetében több, az állapotára jellemző adatot sem vezettek fel a dokumentumra, hovatovább a légzésszámot sem rögzítették, és egyes kulcsfontosságú vizsgálatok is elmaradtak. 

A másik legsúlyosabbnak a belgyógyászatra való felvételről szóló konzultáció dokumentációjának teljes hiányát jelölték meg, dacára annak, hogy kórházi regulák és főigazgatói utasítások szabályozzák ezt a kérdést. A sürgősségi orvos visszaemlékezésében kifejtette, azért kérte a konzultációt, mert fel akarta vetetni az osztályra a beteget, ám azt a választ kapta, hogy a sürgősségin folytassák az infúziós kezelést. A belgyógyászati ügyeletes azonban úgy emlékezett vissza, hogy csak egy szakmai tanácskérésről volt szó. 

A dokumentáció nem létezése miatt az információ több személyen és műszakváltáson is átesett, ráadásul annak tartalma is torzulhatott.

A hazaküldésről döntő szakorvos nem látta és nem vizsgálta meg az asszonyt, ráadásul már az az információ sem jutott el hozzá, hogy egyébként miért került kórházba a beteg.

Szintén szakmai hibaként említették, hogy a vizeletürítés megindítására intravénás vízhajtót kapott, amely abban az állapotban ellenjavallt, mivel könnyen tovább fokozhatta volna a folyadékhiányt. 

Megfeleltek a szakmai szabályoknak

A jelentés a konklúzióban rámutat, hogy az ellátás jelentős része megfelelt a szakmai szabályoknak, és nem azonosítottak olyan beavatkozást vagy mulasztást, amely bizonyíthatóan az asszony halálát okozta. Ugyanakkor a hazabocsátásról döntő orvos nem rendelkezett minden olyan információval, amely más ellátási döntéshez vezethetett volna. 

A cikk felidézi, hogy a hölgyhöz július 31-én a délelőtti órákban érkezett mentő. A segélyhívás szerint gyenge és erőtlen volt, alig evett és ivott, ráadásul több alkalommal is hányt. Amint megérkezett a sürgősségi osztályra, ágyra fektették, megvizsgálták, majd infúziót kapott, és megfigyelték. A laboreredmények igazolták a kiszáradás gyanúját, a romló veseműködést, emellett húgyúti fertőzésre utaló eltéréseket mutattak.

A sürgősségin eltöltött 22 óra alatt a beteg nem hányt, életfunkciói stabilak maradtak, emellett a dokumentum szerint a kiszáradás jelei is csökkentek, emellett az ébersége is javult, miközben a húgyúti fertőzésre antibiotikumot írtak fel. Augusztus 1-jén reggel betegszállítóval szállították haza az asszonyt, ám oda már nem érkezett meg.

Ebben a cikkben a téma érzékenysége miatt nem tartjuk etikusnak reklámok elhelyezését.
Részletes tájékoztatást az Indamedia Csoport márkabiztonsági nyilatkozatában talál.

Indamedia Csoport
ad

További tartalom Önnek