Napi
Külföld
Figyelmeztetés: A történet egyes részletei aggasztóak lehetnek az olvasók számára
Az NHS történetének legnagyobb szülési botrányában érintett családok százai közül sok számára a szenvedés nem ért véget egy baba vagy szeretett személy elvesztésével.
Donna Ockenden, a Nottingham Egyetemi Kórházak (NUH) NHS Trust-ról szóló, múlt hónapban közzétett áttekintésének egyik kulcseleme nemcsak azt állapította meg, hogy az anyák és a csecsemők potenciálisan elkerülhető károkat szenvedtek el, hanem feltárta a halotti szolgálat kudarcait is.
A felülvizsgálat megállapította, hogy az anyák és a csecsemők „elveszítették méltóságukat” számos kiemelt esetben, köztük egy csecsemőt, akit klinikai hulladékként dobtak el, és egy másikat, akit egy elhunyt felnőtt által már elfoglalt ravatalozóba helyeztek el. A harmadik esetben nem a megfelelő babát adták ki a temetkezési vállalkozóknak.
Ez a szegényes ellátás messze nem történelmi. Márciusban nyolc holttestet találtak "előrehaladott állapotromlásban" a ravatalozóban, miután a kórházakban elfogyott a fagyasztótér.
Mit tudunk tehát a halál utáni ellátás és a halotti szolgálat kudarcairól?
A gyászoló szülők, Natalie és David Needham gyermekük, Kouper elvesztése miatti traumáját súlyosbította, amikor a fiuk halottvizsgálatáról készült grafikus színes fotókat tartalmazó lemezt küldtek a családi házba, egy levél kíséretében, amely felvázolta a halálával kapcsolatos költségeket.
"Mindig is azt akartam, hogy az utolsó képem Kouperről az legyen, amikor a kórházban tartottam, miközben még lélegzett" - mondta Natalie.
– Ezt elvették tőlem – mert most az utolsó képem róla azok a halotti képek.
Olyan komolyak voltak Ockenden aggodalmai a NUH halottas gondozásával kapcsolatban, hogy teljes körű felülvizsgálatot indított a tröszt halál utáni ellátásáról, amelybe 17 csecsemő és egy felnőtt is beletartozott.
"Sok incidens, amely rossz halál utáni ellátással kapcsolatos, megdöbbentő hasonlóságot mutat, ami a tanulás jelentős hiányát mutatja" - összegezte Ockenden.
A jelentés rávilágított arra is, hogy egyes családok a gyászszolgálat, a ravatalozók és a temetkezési igazgatók között „átfutó munkamódszert” írtak le.
A felülvizsgálat azt is megállapította, hogy egyes klinikusok "dehumanizáló" nyelvezetet használtak az emberek csecsemőivel kapcsolatban, például "magzatról", "mintáról" vagy "mintáról".
A két fő kórházat, a Queen's Medical Centert (QMC) és a Városi Kórházat működtető NUH 381 oldalas jelentése a ravatalozókban való ellátás megrázó részleteit vázolta fel 2008 és 2025 között.
Amit a jelentés a ravatalozó kudarcokról mondott
Egy babát 772 napig tartottak a ravatalozóban. A jelentés szerint: "Állapotukat a halál után 31 nappal ellenőrizték, és romlást találtak, azonban a babát csak 151 nappal a halál után helyezték át a fagyasztóba."
Az egyik anyának azt mondták korai terhességi babája újszülöttkori halála után, hogy a baba fiú volt, de öt hónappal később kiderült, hogy a baba lány, mivel a babát már fiúként eltemette egy kék koporsóban. "Az anya fiúnevet is adott a babának, amit a testére tetováltatott" - tette hozzá a jelentés.
2008-ban egy hármastestvér elvetélt, két nővére "jelentős ideig" élt, de az NUH mindhárom babát vetélésként regisztrálta. Az anya nem vehetett ki szülési szabadságot, és nem igényelhetett anyasági ellátást. A csecsemők születését és elhalálozását a felülvizsgálat után, több mint 17 évvel később, sikeresen regisztrálták
2024-ben egy halvaszületett baba "négy napig a hűtőszekrényben maradt a vajúdó osztályon", és csak négy nappal később derült ki, hogy nem szállították át a ravatalozóba. Az incidensről szóló jelentés a következő címet viselte: „A babát találták a hűtőben”
2025-ben egy anyának azt mondták, amikor megkérte, hogy nézze meg a babáját, hogy a fagyasztóban vannak, és "ki kell olvasztani". Korábban nem közölték vele, hogy a babája meg fog fagyni
Kouper otthon halt meg, 24 órával a születése után
Natalie fia, Kouper 2019 júliusában halt meg légúti szövődményekben a családi nappaliban lévő Mózes kosárban, amikor mindössze 24 órás volt.
Születése után körülbelül 14 órával hazaengedték a Nottingham City Kórházból.
A család traumáját súlyosbította, amikor 2020 februárjában figyelmeztetés nélkül megérkezett a levél.
„Maga a levél „kedves doktor úr” volt, tehát valójában nem nekem írták – mondta Natalie.
"Egy teljes lista volt Kouper haláláról, beleértve azt is, hogy mennyibe került az inkubációs csövek, egy mentőautó és egy légi mentőautó küldésének költsége.
„A lista utolsó pontja az volt, hogy az NHS-nek 57 fontba került, ha egy nővér eljött és közölte velem, hogy a fiam meghalt.
"A lemezen az összes hullás utáni képe rajta volt, ahol egy ravatalozó födémre helyezték. Ez valami olyasmi, amit soha, de soha nem gondoltam volna, hogy látnom kell. Ez volt az utolsó dolog, amit láttam róla."
Natalie felidézte, hogy felhívása után felhívta a levélben szereplő számot.
"Körülbelül egy órán belül azután, hogy kapcsolatba léptem velük, valaki az ajtóm előtt állt a kórházból, és visszakérte a papírokat. Nem voltam hajlandó átadni nekik" - mondta.
"Ezután írtak nekem, és azt mondták, hogy ha nem hajlandó visszaküldeni, bírósági eljárást indítanak, mert visszatartom azokat az információkat, amelyek jogosan az övék."
Natalie azt mondta, hogy nem volt hajlandó átadni a dokumentumokat, és még mindig megvannak. Az NUH-t megkérdezték erről az esetről, de a bizalom nem válaszolt közvetlenül.
Amikor Natalie 2022-ben felvetette az ügyet az NUH új vezérigazgatójával, Anthony May-el, azt mondta a családnak, hogy a vizsgálatot követően a levelet az alany hozzáférési kérelmének (SAR) részeként küldték el – ez az adatvédelmi törvények értelmében formális jog, amely lehetővé teszi, hogy megkérdezze egy szervezettől, hogy használják-e vagy tárolják-e személyes adatait.
Ockenden ellenőrző csapata is kivizsgálta a történteket, és azt mondták, hogy a dokumentumokat Natalie-nak küldték el válaszul a SAR-jára.
A Needhaméknek írt levélben az áll, hogy "e tételek nyilvánosságra hozatala minden tekintetben elfogadhatatlan".
"Érthetetlen, hogy ilyen grafikus képeket és pénzügyi információkat küldjenek egy gyászoló családnak, akik már nagyon traumatikus élményen mentek keresztül" - zárta a közlemény.
Natalie azonban azt mondta, nem hiszi, hogy a levél a SAR részeként érkezett, és hozzátette, még mindig keresi a válaszokat.
"Valaki megtette ezt. Nem írsz be olyan levelet, amelyen van valakinek a címe, hanem címezed a vagyonkezelőhöz, és elküldöd. Úgy érzem, szándékosan csinálták" - mondta.
Válaszul Tracy Pilcher, a NUH főápolója a következőket mondta: "Szeretnék elnézést kérni Natalie Needhamtől és családjától azokért a hibákért, amelyeket az alany hozzáférési kérelmének (SAR) kezelése során elkövettünk.
„Ezt az esetet követően alapos vizsgálatot végeztünk a Natalie-val megosztott képek kapcsán, miután megkapta a SAR-t, és azonosították azokat a területeket, ahol minőségbiztosítási folyamataink nem felelnek meg az általunk elvárt szabványoknak.
"Intézkedések történtek e folyamatok megerősítése és az ilyen esetek megismétlődésének kockázatának csökkentése érdekében."
Nézze meg: Donna Ockenden felvázolja a ravatalozó szolgálat hibáit
A ravatalozó gondozással kapcsolatos aggodalmakat először Jack és Sarah Hawkins, a 2016-ban halva született Harriet szülei fogalmazták meg.
Ockenden jelentése felvázolta a "példaszerű esetet", amely a halál utáni gondozás felülvizsgálatához vezetett a vagyonkezelőnél.
„Az első nagyon komoly halotti eset, amelyről a felülvizsgálat tudomására jutott, 2016-ban történt, Harriet Hawkins halál utáni ellátásának és kezelésének teljes kudarcáról, és az aggodalmak a mai napig fennállnak.
"Sarah-nak és Jacknek ekkor az volt a benyomása, hogy Harrietet megkímélt állapotban tartják, ami azt jelenti, hogy szükség szerint további vizsgálatokat lehet végezni. Ez azonban nem így volt."
Később rájöttek, hogy a testét annyira hagyták lebomlani, hogy háromszoros zacskóba kellett csomagolni a temetésére.
A múlt hónapban, miután kiderült, nyolc holttestet találtak „előrehaladottan romlott állapotban” a ravatalozóban, Anthony May, a NUH vezérigazgatója a BBC-nek elmondta, hogy „felelősséget és elszámoltathatóságot” vállalt az „órámon történt” hiányosságokért.
Ezt a Humán Szövet Hatóság (HTA) vizsgálata követte, amely Angliában, Walesben és Észak-Írországban szabályozza a halotti ellátást.
Manjeet Shehmar, a NUH orvosi igazgatója hozzátette, hogy a bizalom találkozott a HTA-val, "hogy átbeszéljék aggályaikat és hogyan javíthatunk".
A NUH közölte, hogy "új napi halottasházi kapacitás és áramlási értekezletet hozott létre" - a kapacitások kezelése és az állapotromlás csökkentése, a tárolókapacitás bővítése érdekében, hozzátéve, hogy utólag benyújtotta az incidensek listáját a HTA-nak "további felügyeletre".
A nottinghamshire-i rendőrség a múlt hónapban letartóztatott két férfit, akiket egy közhivatalban elkövetett kötelességszegés gyanújával gyanúsítanak az alap halottasházi gyakorlata miatt.
A letartóztatásokat a Perth-hadművelet részeként hajtották végre, de egy olyan nyomozáshoz kapcsolódnak, amely elkülönül a haderő NUH-val kapcsolatos, vállalati emberöléssel kapcsolatos nyomozásától.
A letartóztatott, 55 és 59 éves férfiak továbbra is szabadlábon vannak.
Eközben Natalie azt mondta, nem fogja abbahagyni a válaszokért való küzdelmet.
"Nagyon szeretnék válaszokat kapni, mert elszámoltathatóságra van szükség" - mondta.
"Akkor nem kellene életem hátralévő részét leélnem a "mi lenne, ha" és a "miért" kérdésekkel.
Vegye fel a kapcsolatot
Mondja el nekünk, mely történeteket érdemes ismertetnünk Nottinghamben
FigyeljBBC Radio Nottingham a Hangokrólés kövesse a BBC NottinghametFacebook,külső, beX,külső, vagy beInstagram,külső. Küldje el történetötleteit a címreeastmidsnews@bbc.co.uk,külsővagy keresztülWhatsApp,külsőa 0808 100 2210 telefonszámon.