A KFF 2026. augusztus 13-án közzétett elemzése szerint az egészségbiztosítók „nyolc szokásos kérésből legalább 1-et” elutasítottak, amikor a Medicare Advantage, a Medicaid és az Obamacare tervek esetében előzetes engedélyre volt szükség.

getty

Az egészségbiztosító társaságok „nyolcból legalább egyet” elutasítottak, amikor a kezelések és eljárások előzetes engedélyezésére volt szükség az államilag támogatott egészségbiztosítások legnagyobb kategóriáiban tavaly.

A KFF új elemzése azt mutatja, hogy a biztosítók az előzetes engedélyezési kérelmek 12-18%-át utasították el tavaly az amerikaiak számára, akik vagy beiratkoztak az idősek privatizált Medicare Advantage-biztosításába, vagy a szegény amerikaiak Medicaid-biztosításába, vagy az Affordable Care Act (az Obamacare néven is ismert) egyéni fedezetbe.

A jelentés egy olyan időpontban készült, amikor az egészségbiztosítási üzleti gyakorlatokat a betegek, az orvosok, a törvényhozók és a szabályozó hatóságok állami és szövetségi szinten egyaránt tűz alá helyezik, hogy csökkentsék vagy megszabaduljanak az előzetes engedélyezéstől, a biztosítóktól a kórházi felvételek és a gyógyszerek felülvizsgálatának folyamatán.

"A Medicare Advantage biztosítók a szokásos előzetes engedélyezési kérelmek 12%-át, a Medicaid menedzselt gondozási biztosítók 14%-át, az ACA Marketplace biztosítói pedig 18%-át utasították el" - mondta a KFF azon adatok elemzésében, amelyeket a biztosítóknak az év elején a Centers for Medicare & Medicaid Services új szabályozása értelmében közzé kellett tenniük.

„A Medicare Advantage biztosítók körében a standard kérelmek elutasítási aránya az Elevance esetében 5%-tól a United Health Group esetében 17%-ig terjedt” – áll a KFF elemzésében. "A Medicaid menedzselt ellátásban a tartomány az L.A. Care Health Plan esetében 2%-ról az Independence Health Group 23%-ára nőtt. Az ACA Marketplace-en a GuideWell 3%-ától a Centene 25%-áig terjedt."

Az egészségbiztosítók közül azonban sokan azóta megváltoztatták előzetes engedélyüket, és egyes esetekben tavaly óta teljesen megszüntették azt. Egy évvel ezelőtt pedig az egészségbiztosítás legnagyobb nevei, köztük a Centene, a Cigna, a CVS Health’s Aetna, a UnitedHealth Group UnitedHealthcare és a Humana azon több mint 50 egészségbiztosító között vállalták, hogy csökkentik az előzetes engedélyezést, és általánosságban egyszerűsítik az üzleti gyakorlatokat.

A KFF jelentése szerint az előzetes engedély megtagadása ellen ritkán fellebbeznek, „de ha igen, akkor jelentős hányaduk hatályát veszti” – mutatta ki az elemzés. „Az előzetes engedélyezési elutasítások 67 százalékát a Medicare Advantage fellebbezése alapján, 47 százalékát a Medicaid menedzselt ellátásban, 43 százalékát pedig az ACA szövetségi támogatású piactéren érvénytelenítették.”